Intyg från medicinskt sakkunnig

Personuppgifter för den intyget gäller:

• för- och efternamn samt personnummer
• adress på bostad som avser anpassningen
• kontaktuppgifter till personen och/eller till kontaktperson.

Funktionsnedsättningen:

• diagnos och orsak till funktionsnedsättningen
• beskriv funktionsnedsättningen och hur den konkret påverkar personen i sin bostad
• beskriv kopplingen mellan funktionsnedsättningen och behov av åtgärder
• prognos för aktuell funktionsnedsättning – hur länge kommer behovet av en bostadsanpassning att finnas? Kommer behovet att förändras framöver?

Personliga omständigheter:

• bostadens utformning
• nuvarande och planerade hjälpmedel
• behov av assistans, antingen i form av personlig assistans enligt LSS, hemtjänst eller hjälp av anhörig
• familjesituation.

Samlad bedömning – kom ihåg att:

• vara tydlig – styrks behovet av anpassning behöver det motiveras i en samlad bedömning
• beskriva hur anpassning av bostaden kan hjälpa den sökande att bli mer självständig, mer delaktig i aktiviteter och så vidare
• beskriva vilka andra lösningar än bostadsanpassning som provats, som till exempel alternativt badrum, hjälpmedel och omdisponering i bostaden
• i det fall stolstrapphiss föreslås som åtgärder är det viktigt att kunna styrka personens manövreringsförmåga av denna (i första hand genom att hiss provkörts hos hjälpmedelscentrum).

Kan behov av bostadsanpassning inte styrkas ska det framgå i den samlade bedömningen.

Bifoga foton och annan relevant information:

• bifoga gärna foton som visar var i bostaden och vilken detalj som anpassningen avser
• ange om nödvändigt mått på hjälpmedel (till exempel rullstol, rollator med mera) och omständigheter i bostaden som du bedömer vara i behov av anpassning (till exempel befintliga dörrbredder, tröskelhöjder med mera) eller annan information som kan tillföra ärendet viktiga fakta.

Uppgifter om behörig intygsskrivare:

• namn
• profession
• arbetsplats
• telefonnummer
• e-postadress
• signatur.