Underlag för beräkning av

AVGIFTSUTRYMME 2023

1 (4)

Skickas till:

Västerås stad

Vård- och omsorgsförvaltningen

Enheten för kontroll och granskning

Avgiftshandläggare

721 87 Västerås
Du behöver fylla i blanketten om du vill att vi ska beräkna ditt avgiftsutrymme (betalningsförmåga) för dina beviljade insatser. Avgiftsutrymmet beräknas från och med den månad som komplett ifylld blankett med
begärda bilagor har kommit in till oss. Ett nytt avgiftsbeslut kommer därefter att skickas till dig.
Information och anvisningar om hur du fyller i blanketten finns på sidan 3-4.
1. Personuppgifter sökande (obligatoriskt)
Namn	Personnummer
Adress	Postnummer	Ort
E-post	Telefon (inkl riktnummer)
Civilstånd
Gift/registrerad partner
Sambo
Lever åtskilda
Ensamstående/änka/änkeman
Make, maka, registrerad partner, sambo, hemmavarande barn
Namn	Personnummer
Hemmavarande barn under 21 år som studerar på grund-/gymnasieskola
Födelseår:	Födelseår:	Födelseår:
Födelseår:	Födelseår:	Födelseår:
2. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Nedanstående person ska ta emot mina fakturor och avgiftsbeslut från vård- och omsorgsförvaltningen
samt har mitt godkännande att agera för min räkning med frågor gällande mina avgifter.
Namn	Relation (till exempel god man, barn)
Adress	Postnummer	Ort
E-post	Telefon (inkl riktnummer)
3. Autogiro

Anmälan om autogiro kan även göras på www.vasteras.se, sök Tjänster och blanketter

Jag önskar blankett för ansökan om autogiro
4. Person som är behjälplig med att fylla i blanketten
Namn	Relation (till exempel, god man, barn)
E-post	Telefon

5. Inkomst

Inkomster redovisar du genom att bifoga följande (bifoga bådas vid gift/registrerad partner):
Den sidan av deklarationen som heter ”Kontroll- och inkomstuppgifter” (måste alltid bifogas).
Aktuellt utbetalningsbesked på inkomster/bidrag, till exempel tjänstepension,
lön, försörjningsstöd, utländsk pension.
Utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten behöver inte bifogas, dessa uppgifter hämtas elektroniskt.
6. Boendekostnad
Bifoga alltid underlag som styrker uppgifter om boendekostnaden:
Hyresspecifikation/bostadsavgift (inte bara inbetalningskort eller kontoutdrag)
Vid eventuell räntekostnad för bostadsrätt bifogas underlag från banken
Om ena parten i ett makepar bor på särskild boende, ange då även bostadskostnad för
hemmavarande make/maka/registrerad partner.
A. Särskilt boende (äldreboende, gruppboende, servicehus)
Hyra per månad	Ingår hushållsel	Ange bostadsyta i kvadratmeter	Antal folkbokförda i lägenheten
kr/mån
Ja
Nej	m²	st
B. Hyresrätt/bostadsrätt (endast grundhyra, ej tillägg i form av parkering, garage, förråd eller liknande)
Hyra/avgift	Bostadsyta	Räntekostnad bostadsrätt brutto/år (ej amortering)
kr/mån	m²	kr/år
Ingår hushållsel	Ingår värme	Ingår varmvatten
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Totalt antal folkbokförda personer över 18 år i bostaden (inklusive dig själv)	Antal:	st
C. Egen fastighet (permanent boende)
Tomträttsavgäld	kr/år	Taxeringsvärde	kr
Räntekostnad, före skatt per år för bostad	kr/år (ej amortering)	Bostadsyta	m²
Totalt antal folkbokförda personer över 18 år i bostaden (inklusive dig själv)	Antal:	st
7. Underskrift make, maka, registrerad partner
Datum	Underskrift

Namnförtydligande
8. Underskrift sökande – (obligatoriskt)
Jag intygar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela förändringar i min ekonomi,
bostads- och familjeförhållanden som kan påverka min avgift.
Datum	Underskrift sökande

Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Äldrenämnden (gällande enskild över 65 år) eller Nämnden för personer med funktionsnedsättning (gällande enskilda under 65 år) i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen
av dina personuppgifter och att de behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning.För att veta mer om
varför och hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Underlag för beräkning av avgiftsutrymme 2023
Om du vill att vi ska beräkna ditt avgiftsutrymme (betalningsförmåga) för dina beviljade insatser från vård- och omsorgsförvaltningen behöver du fylla i blanketten och därefter skicka in den till oss tillsammans med begärda bilagor.

•	Avgiftsutrymmet beräknas från och med den månad komplett ifylld blankett med begärda bilagor kommit in till oss och ett nytt avgiftsbeslut kommer då att skickas hem till dig.

•	Är blanketten ofullständigt ifylld kommer vi skicka tillbaka den till dig. Då får du komplettera uppgifterna som saknas.

•	Observera att vi inte tar hänsyn till privata skulder vid beräkning av avgiftsutrymme.

•	Om dina inkomster eller boendekostnad förändras under året måste du meddela detta till avgiftshandläggaren och skicka in underlag som visar de nya uppgifterna.

•	För gifta/registrerade partners som båda är beviljade insatser räcker det med att
ni fyller i en gemensam blankett och bifogar bådas bilagor.

•	Beräknat avgiftsutrymme gäller tills någon förändring sker.

•	Beräknat avgiftsutrymme upphör om samtliga beviljade insatser avslutas.

•	Det är frivilligt att fylla i och skicka in blanketten. Om blanketten inte skickas in
debiteras avgift enligt kommunens taxa, upp till maxtaxan.

Så här fyller du i blanketten Underlag för beräkning av avgiftsutrymme 2023
1. Personuppgifter sökande

Dessa uppgifter måste du alltid fylla i. Kryssa i den ruta som gäller för ditt civilstånd. Om du är gift/registrerad partner/sambo fyller du i dennes personuppgifter. Ange födelseår för hemmavarande barn under 21 år.

2. Annan postmottagare av fakturor och avgiftsbeslut

Om fakturan och avgiftsbesluten ska sändas till annan person, exempelvis anhörig eller god man, uppge mottagarens namn och adressuppgifter. Denna person har även ditt godkännande att agera för din räkning med frågor gällande dina avgifter.

OBS! Kom ihåg att meddela avgiftshandläggaren om det blir en adressändring
av postmottagare som ni angett på blanketten.

3. Autogiro

Om du vill betala fakturan via autogiro sätter ni kryss i rutan. Du kommer då att få medgivandeblankett för autogiro hemskickad till er. Om du redan har autogiro hos oss ska ni kryssa i den andra rutan ”Jag har redan autogiro”. Är båda beviljade insatser måste båda fylla i varsitt medgivande.

4. Behjälplig vid ifyllande av denna blankett

Uppge namn, relation och kontaktuppgifter om någon varit behjälplig med att fylla i blanketten.

5. Inkomst

Bifoga den sidan av deklarationen som heter ”Kontroll- och inkomstuppgifter”. Du ska även bifoga aktuellt utbetalningsbesked om du till exempel har tjänstepension, lön, försörjningsstöd eller utländsk pension. Utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten behöver inte bifogas, dessa uppgifter hämtas elektroniskt.

För gifta och registrerade partners räknas inkomsterna samman vid beräkning av avgiftsutrymme. Inkomstuppgifter ska därför redovisas för båda. Är du sambo räknas inkomster var för sig och därför behöver bara dina inkomstuppgifter redovisas.

6. Boendekostnad

Boendekostnad ska fyllas i för den bostad du är folkbokförd i. Varje folkbokförd person över 18 år i bostaden (som ej får studiehjälp eller förlängt barnbidrag) beräknas bekosta sin andel av den totala boendekostnaden.

OBS! Bifoga alltid underlag gällande de uppgifter du skriver om boendekostnaderna.

Kom ihåg att meddela avgiftshandläggaren om ändring av boendekostnaderna sker senare under året genom att skicka in aktuell hyresspecifikation/bostadsavgift (inte bara inbetalningskort eller kontoutdrag).

Om den ena i ett makepar bor på särskilt boende behöver även boendekostnad fyllas i för make/maka/registrerad partner som bor kvar hemma.

A. Särskilt boende (äldreboende, gruppboende, servicehus)

Om du bor på särskilt boende fyller du i hyra per månad, bostadsyta i kvadratmeter samt antal folkbokförda personer i lägenheten (vid eventuell medflyttare).

B. Hyresrätt/bostadsrätt

Bor du i hyresrätt/bostadsrätt fyller du i typ av bostad (hyrd bostad, bostadsrätt eller inneboende).

Fyll i grundhyra per månad. Avgift för parkeringsplats, garage, förråd, kabel-tv, hemförsäk-
ring och medlemsavgift till hyresgästförening ska inte räknas med i bostadskostnaden om de inte är obligatoriska.

Om hushållsel ingår i hyran ska du också ange bostadsyta i kvadratmeter. Om uppvärmningskostnader, vatten och övriga driftskostnader tillkommer, kryssa i den eller de rutor som gäller.

För bostadsrätt fyll i aktuell ränta på eventuellt lån som togs när bostadsrätten köptes. Räntan ska fyllas i för hela året, amortering ska inte medräknas.

Ange antal folkbokförda vuxna personer över 18 år i bostaden inklusive dig själv. Personer mellan 18-21 år som får studiehjälp eller förlängt barnbidrag ska inte räknas som vuxen utan räknas som hemmavarande barn och fylls i under punkt 1 ”Hemmavarande barn”.

C. Egen ägd fastighet (permanent boende)

Bor du i egen fastighet ska du ange tomträttsavgäld per år, aktuellt taxeringsvärde, aktuell ränta på det eventuella lån som togs när fastigheten köptes (räntan ska fyllas i för hela året) samt bostadsyta. Amortering ska inte anges.

Uppvärmning och övriga driftskostnader till exempel vatten, avlopp och renhållning anges inte för egen fastighet. Dessa kostnader beräknas på boyta enligt schabloner.

Ange antal folkbokförda vuxna personer över 18 år i bostaden inklusive dig själv. Personer mellan 18-21 år som får studiehjälp eller förlängt barnbidrag ska inte räknas som vuxen utan räknas som hemmavarande barn och fylls i under punkt 1 ”Hemmavarande barn”.

7. Underskrift make/maka/registrerad partner

Om du är gift ska även din make/maka/registrerad partner skriva under.

8. Underskrift sökande

Det är viktigt att du skriver under.

Kom ihåg att bifoga begärda bilagor (se punkt 5 och 6).
ID: SNS2.doc

Västerås stad	Underlag för beräkning av

AVGIFTSUTRYMME 2023

6 (4)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Stadshuset	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen
Avgiftshandläggare	E-post
E-post
721 87 Västerås	avgift.voo@vasteras.se
kontaktcenter@vasteras.se

SNS2 2023-04 Västerås stad, kommunikationsenheten

Inkomstförfrågan för beräkning av avgift - SNS2

Konsult&Service

2022-06-30

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service