FULLMAKT
Personuppgifter assistansberättigad
Namn	Personnummer
Adress	Postnummer	Ort
Telefon (även riktnummer)	E-post
Härmed ger jag fullmakt åt nedanstående person att vid sjukfrånvaro hos ordinarie personlig assistent hos kommunen ansöka om insats enligt 9 § 2 p LSS i form av biträde av personlig assistent (det vill säga att kommunen tillhandahåller en vikarie) eller ersättning för skäliga kostnader för personlig assistans till den del behovet inte täcks av beviljad assistansersättning (täckning för merkostnader som uppstått i samband med sjukfrånvaro). Ombudet ges fullmakt att mottaga sådan ersättning från kommunen.
Assistansanordnare
Företagsnamn	Telefonnummer (även riktnummer)
Adress	Postnummer	Ort
Ombud
Namn	Telefonnummer (även riktnummer)
Namn	Telefonnummer (även riktnummer)
Namn	Telefonnummer (även riktnummer)
Kommun
Namn	Förvaltning/avdelning
Västerås stad	Vård- och omsorgsförvaltningen
Adress	Postnummer	Ort
Biståndsenheten funktionsnedsättning	721 87	Västerås
Underskrift assistansberättigad
Datum	Underskrift

Namnförtydligande
Bevittnas
Underskrift	Underskrift
Namnförtydligande	Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Nämnden för personer med funktionsnedsättning
i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter och att de
behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning. För att veta mer om varför och
hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter

Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att
kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Enligt lag ska kommunen bevara vissa uppgifter. Personer som är födda dag 5, 15 och 25 kan komma att ingå
i forskning och statistik och därför sparas uppgifter av Stadsarkivet.

Västerås stad	Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnad vid

ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 kap 2§ LSS

2 (2)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Ingenjörs Bååths gata 5	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen	Ingång T1, våning D	021-39 00 00
Biståndsenheten funktionsnedsättning
E-post
721 87 Västerås
kontaktcenter@vasteras.se

1343 2020-10 Västerås stad, Servicepartner

Intern mall

Konsult&Service

2021-04-23

Tynn, Sofia

Västerås stad/Konsult och Service